Nahoru
Domů O mně Naše ordinace Galerie Pojišťovny Aktuálně Mapa Napište nám 

MUDr. Jiřina Veličková

praktický lékař pro dospělé
Ústí nad Labem, Krupka

Masarykova 854/316c, 400 10 Ústí nad Labem
mobil: 773 277 332, tel.: 411 198 030

Zdravotní sestra - Licinberková Miluše

Zpět

Registrace nových pacientů

Pro registraci online prosím vyplňte tento formulář. Budeme Vás kontaktovat telefonicky a dohodneme se na dalším postupu.

Jméno*
Jméno*
Příjmení*
Příjmení*
Titul
Titul
Rodné příjmení
Rodné příjmení
Státní příslušnost
Státní příslušnost
Zdravotní pojišťovna*
Zdravotní pojišťovna*
Číslo pojišťěnce (rodné číslo)*
Číslo pojišťěnce (rodné číslo)*
Datum narození*
Datum narození*
E-Mail*
E-Mail*
Adresa trvalého bydliště*
Adresa trvalého bydliště*
Kontaktní adresa
Kontaktní adresa
Telefon*
Telefon*
Adresa zaměstnavatele
(Pokud jste zaměstnaný/á)
Adresa zaměstnavatele
(Pokud jste zaměstnaný/á)
Pracovní pozice
Pracovní pozice
Poznámka
Poznámka


* povinný údaj
načítám otázku ...